深圳市陈静口腔诊所 口腔医学博士 赵勇
当代种植修复，呈现出两极发展的倾向。一方面以微创种植为代表，尽可能以最少的创伤，最短的疗程，最少的成本完成种植修复。以短平快的方式实现种植修复的功能重建。这种趋势催生了all-on-four、数导、微创、即刻种植、即刻负重、尽可能避免植骨等方面的理念和技术，注重实效。另一方面以美学种植为代表，想方设法求真，力求种植义齿达到浑然天成、以假乱真的逼真效果。这种趋势通过重塑软硬组织来达到美学种植修复的局部条件，衍生出各种各样的骨增量方式、美学3D种植位点的考究、美学修复基桩的材质和个性化外形设计等内容，不计工本，不厌其烦。
两种倾向各有所长，发展的结果使牙种植临床内容愈加丰富，更加专业。为失牙患者和种植医生提供了更多的选择来实现种植修复的功能与美学重建。所以有医生豪言：从技术层面上讲，只要患者全身和局部没有种植的绝对禁忌症，任何部位的失牙都可以通过种植来修复！
然而临床中，失牙区的骨质骨量，邻近组织的条件，患者对疗程、疼痛、费用等的耐受程度等因素的限制，使得种植未来的发展将会以微创为主流。以功能重建为根本，条件许可时进一步追求美学效果，锦上添花。
以下种植案例就是基于微创的思路，综合运用多种技术完成的病例。
1 临床特征
1.1基本情况：女性患者，61岁。
1.2主诉：上下缺牙20余年，希望有生之年有牙齿过上凡人的日子。
1.3现病史： 由于“左侧口底血管瘤”，曾于20年和40年前两次接受“血管瘤切除术”。 并因此导致下牙列缺失。 上牙列缺损也曾镶过活动牙和固定牙，但稳定性不好，不能正常使用。近年来多方诊治，未能如愿。
1.4口腔颌面部检查：
面部不对称，下颌向左上方偏斜，下颌前伸。左侧下颌体中份下缘皮肤突起。（图-3）
口内检查：口内余留残根： A3,4,5；B3,4,5。残根根方牙槽嵴骨性倒凹大，其余牙缺失。上前牙区，牙槽嵴高度尚可，宽度探查约2mm。下颌牙槽嵴低平，前牙区牙槽突完全消失。息止颌位时下颌骨向左上偏斜，并呈前伸开口状态，左侧第二磨牙区域颌间距约3mm。左半侧舌体呈囊性，随体位的改变，血液充盈而呈现膨胀或塌陷皱缩。血管瘤未能彻底切除。下颌前牙区及左后双尖牙区牙槽嵴粘膜可见局部毛细血管丰富（图-2）。
X-ray影像检查：右下尖牙区颌骨内遗留结扎固定的钢丝。下颌后牙区牙槽嵴顶与下牙槽神经管上缘的距离5~6mm。上颌残根根方骨缺损。左上后牙区颌骨骨量尚可，四类骨质。左侧颞颌关节髁状突消失。（图-3）
图-1 面部形态
图-2 口内状态和颌骨关系
图-3 X-ray影像检查
2 种植修复的难点和要点
1）下颌种植区域临近血管瘤，如何控制手术的-出血？ 2）长期失牙，颌骨骨质疏松，如何保证植牙的初期稳定性？ 3）上前牙区，右上、左上残根区域多处骨缺损，植牙位点如何选择，4）如何在没有手术导航的条件下避开右下颌骨内的金属结扎丝？5）颌骨及颌位关系异常，今后可能再次接受血管瘤手术，种植上部结构如何设计？ 6）如何尽可能为患者省钱？修复后如何维护？
3 化繁为简的解决策略
1）总体上力求采用种植体支持式固定义齿的设计思路来达到最好的功能重建。2）下颌种植，尤其是下前牙和左下种植手术，一方面采用微创手术减小创伤和出血的可能，尽量避开血管瘤侵袭部位，另一方面充分准备局部缝扎和急救器材，预先联系上级医院以备急救。 3）采用根形设计的种植体，运用骨挤压等方式来取得初期稳定。4）尽量分散对称布局植体位点，同时尽量避开骨缺损和血管瘤所在区域。 5）运用放射模板定位颌骨内金属丝的位置，多次定位，反复确认。 6）由于患者今后可能还会再次接受口底血管瘤的手术，种植的上部结构必须进行可拆卸的设计。异常的颌骨关系、严重吸收的牙槽嵴等缺陷均需要通过的上部结构设计来补偿。而采用螺丝固位的整铸金属杆，树脂修复失牙和牙槽嵴缺损正好能够解决上述问题。7）可拆卸的设计也便于后期维护，配合教会患者家庭日常清洁方法可以满足种植义齿长期维护的需要。
4 治疗过程图示
图-4 排牙实验，模板制作及定位
图-5 手术过程
图-6 基桩就位及义齿制作
图-7 义齿试戴
图-8 修复完成，再现活力笑容
5 小结
口腔颌面部血管瘤和失牙带来双重打击，近四十年求诊过程的坎坷又增加了更多的心理负担。早日修复失牙，恢复基本的饮食能力，提高生命质量是当务之急。在口腔门诊条件下，控制种植手术风险，精心设计修复方式是解决问题的关键。体现了微创种植义齿修复所追求的目标。
种植时同期完成骨增量，满足种植床的骨量要求，有效改善了其它部位的骨质骨量条件，为今后在必要的时候增加种植体奠定了基础。螺丝固位基桩使修复操作平面升高到牙龈水平，整个修复过程及后期维护能够保证种植周围软组织的稳定性。基桩水平取模，操作简便，同时有效解决了上部结构的就位道问题。钴铬合金整铸支架，节省费用。可拆卸的方式，既具备固定义齿修复的诸多优点，又兼具灵活性，便于维护，可以随时升级换代。
注：本案例获得“2011年深圳民营口腔病例大赛优秀案例、金奖”【详细介绍】
