【关键词】 无痛牙科 笑气镇静 舒适无痛 口腔科
焦虑在临床上通常是指一种没有明确原因的、令人不愉快的紧张状态。牙科焦虑是是一种病人害怕牙科治疗的心理。据统计大约有80％人群存在不同程度的牙科焦虑，他们因恐惧而逃避牙科治疗，只是迫不得已时才就诊，而此时通常已经贻误了良好的治疗时机。病人即使在紧急情况和严重病情下就诊，也通常因为恐惧害怕而不能很好配合治疗，给医患双方带来潜在的压力和不可避免的尴尬场面，导致医患双方的对立情绪。焦虑和疼痛密切相关。在临床上，口腔科医生面对的往往是病人的疼痛和焦虑的复合状态。如何控制疼痛和焦虑的复合状态是临床实践中需要解决的一个比较棘手的问题。牙科焦虑的控制方法有多种，现在常用的最安全、最有效的方式之一便是清醒镇静技术。
1 清醒镇静技术
清醒镇静是指对意识水平产生轻微的抑制，同时病人能够保持连续自主的呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能力。整个过程中，病人保持清醒，没有丧失意识，保护性反射活跃,并能配合治疗。口腔科运用清醒镇静的目的是减轻或消除有牙科焦虑病人的牙科焦虑；对无牙科焦虑的病人则预防牙科焦虑；让操作者面对放松、清醒、合作的病人。多种药物可用于实施清醒镇静，其中可控性好、安全系数高者首推氧化亚氮，即笑气。
2 笑气清醒镇静的特点
笑气是通过抑制中枢神经系统来达到镇静目的，但对于中枢神经系统没有任何明显的不良影响，气脑造影术后1周内不应使用；在氧气充足的前提下对病人心血管系统几乎没有任何影响，对于心肌缺血病人有益无害；由肺吸入血液到达脑组织起作用，大部分以原形形式由肺呼出，不增加气道分泌物，对呼吸几乎无影响，但对于上呼吸道感染、鼻窦炎、气胸、阻塞性肺通气障碍的病人要避免使用；笑气不经肝脏代谢，微量经胃肠道代谢，肠梗阻病人不推荐使用；对于泌尿生殖系统无不良作用，但是妊娠妇女应避免使用；对于内分泌系统、造血系统等均无不良影响。最值得一提的是，在过去160年中，笑气在临床上广泛应用于口腔科、产科、急诊科、儿科、皮肤科、放射科、内镜等；北美广泛应用于牙科诊所，是最安全的牙科用麻醉方式之一。没有对笑气过敏病例的报道。笑气用于口腔科镇静有以下特点。①止痛作用：有研究显示,体积分数0.20笑气和体积分数0.80氧气的混合气体的镇痛效果相当于15 mg吗啡的效果；大多数病人吸入体积分数0.30～0.40的笑气可获得满意效果。吸入笑气可提高痛阈，减轻疼痛但不阻断疼痛；根据治疗需要联合应用局麻药物。②抗焦虑作用：减轻或消除有牙科焦虑病人的焦虑程度，对无牙科焦虑的病人可预防牙科焦虑，使病人放松、舒适、合作，尤其对于病儿日后的牙科治疗有积极的良性推动作用。③遗忘作用：病人在完成治疗后不能完全、确切回忆当时的情况，并且对于时间的长短有一个错误的判断，往往意识不到时间的消耗，认为在很短的时间内配合完成了一个实际上很长时间的治疗操作。④操作简便，易于控制：起效和恢复迅速，一般在应用后30 s可产生效果，5 min 可达到最佳效果，停用笑气吸入纯氧5 min后可达到完全复苏。
3 笑气清醒镇静在口腔科应用方法
目前口腔科使用笑气清醒镇静操作规范和要求，一般遵循美国麻醉学会（ＡＳＡ）非专业人员镇静和麻醉操作指南，美国牙科学会（ＡＤＡ）的清醒镇静、深度镇静和全身麻醉的牙科应用指南及国际牙科麻醉学联合会的相关规定。
全麻分为止痛期、兴奋期、外科手术期、呼吸抑制期。笑气清醒镇静把麻醉深度控制在安全性较高的止痛期；采用笑气氧气的混合气体，其中笑气体积分数不高于0.70，氧气体积分数不低于0.30；口腔科应用目的主要为安全，减轻病人焦虑，使其舒适合作，避免医源性心理创伤，降低医生压力，节约时间，提高效率。
3.1 病人选择
参照ＡＳＡ分级标准，适用笑气氧气混合气体吸入清醒镇静的病人为ASA Ⅰ级（正常健康，除局部病变外，无系统性疾病）和Ⅱ级（有轻度或中度系统性疾病）者。适应证：牙科焦虑病人；有镇静要求的病人；口腔及咽部敏感、易恶心的病人；难于保持较长时间张口状态的病人；不能耐受较长时间治疗操作者；讨厌与牙科治疗相关声音、气味、味道者等。 禁忌证：孕妇；不能合作，不能交流的病人；不会用鼻呼吸，不能耐受鼻罩者；中到重度慢性阻塞性肺疾病者，如肺气肿、慢性支气管炎，上呼吸道感染；由于提高气体压力对体内有限空间产生不利影响者，如上颌窦炎症、肠梗阻；一些心理及情感不稳定的病人；有不愉快笑气氧气清醒镇静经历者；不喜欢“失去控制”感觉者；由于个人原因不选择此方法的病人。
3.2 实施前准备
3.2.1 病人的准备 包括向病人介绍解释整个过程；回顾病人病史并评估其身体状况，测定一些重要生命体征如心率、呼吸、血压、血氧饱和度并记录；判断病人牙科焦虑情况；签署书面清醒镇静知情同意书，未成年人由父母或者监护人代签；给予病人书面的术前、术后指导，其中术前指导为常规禁食6 h，禁水3 h，ＡＳＡ建议进食清淡食物6 h后，饮水2 h后再考虑实施清醒镇静，虽然清醒镇静发生呕吐误吸危险的概率较小，但应作好抢救准备；就诊时穿宽松衣领的舒适便服，勿佩戴隐形眼镜、假牙、贵重首饰等物品。给予术后指导，术后需要留院观察，时间由操作者决定；离院回家途中最好有人陪同；术后至少休息24 h，24 h内不饮酒、不开车、不操纵复杂的机器设备、不参与一些决策；饮食从清淡流食开始逐渐加量，以不出现胃胀、恶心、呕吐为原则。
3.2.2 仪器设备准备 首先需要确定仪器设备能够正常运行无故障；有充足的笑气和氧气储备；管道及贮气囊无气体泄露；病人呼出废气能够及时有效被清除；气体的流量计准确灵活。为病人选择合适型号的鼻罩（即贴合病人鼻部，不泄露气体），并训练病人用鼻呼吸，确定每分通气量。
3.3 操作过程
令病人吸入体积分数为1的氧气5 min，开始加入体积分数0.10笑气1 min，然后每间隔1 min增加笑气体积分数0.05～0.10，密切观察并询问病人感觉，约5 min可达到理想的镇静状态，70％病人笑气理想体积分数为0.30～0.40。采用逐步调整（增加或者减少）笑气浓度的方法将病人控制在理想满意的镇静状态：给予一定浓度的笑气后，每隔1 min左右，充分观察病人反应，根据病人反应增加或减少体积分数0.05～0.10的笑气。进行口腔操作，并根据操作需要随时调整笑气的浓度，监测病人呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度，避免过度镇静。停用笑气后要给予体积分数为1的氧气至少5 min，以防止低氧血症的发生。吸入氧气时间要参考病人的主观感觉，如有头痛、眼花、恶心等症状要延长吸氧时间，至到病人感觉恢复正常；与镇静前相比较，心率要在术前值±10次以内，血压在术前值±1.33 kPa以内，呼吸频率在术前值±5次以内，血氧饱和度为0.95以上，可停用氧气。一般笑气用量越大，恢复需时越长，有一些病人需要吸入氧气15 min 甚至更长时间，才能恢复正常而离开诊室。
理想镇静状态主要表现为：病人意识清醒，困倦，仍关注周围环境，但轻松淡漠，没有恐惧害怕；放松、舒适，有的有欣快感，焦虑得到缓解；语速减慢，说话含糊不清；呼吸略微加深；表情不再紧张，而是满意、愉快、微笑；眼睛运动减缓、迟钝，上眼睑轻度下垂；口腔软组织麻木感；肢体末端有麻木或针刺感；四肢有轻浮感或沉重感；感觉温暖，脸颊红润；对物理刺激有相应反应，对语言指令有合理反应，张口合作，配合治疗；生命体征平稳。注意重点观察病人的肢体语言、面部表情和眼球运动。
要避免过度镇静。过度镇静通常由于操作疏忽造成，为处于清醒和失去意识之间的状态，当病人放松舒适的状态突然消失，取而代之的是不适、烦躁，身体运动加剧或不能移动，病人感觉与周围环境分离，声音非常遥远，视野模糊，眼睛固定无反应，入睡或昏昏欲睡，做梦，幻觉，对语言指令不再反应，头痛、恶心、呕吐，情绪失控，哭、笑、流泪、出汗、易怒、有暴力倾向等，此时应及时降低笑气的浓度，提高氧气的浓度，使病人恢复到清醒镇静状态。
4 注意问题
充分了解笑气氧气混合气体清醒镇静知识；熟练掌握操作过程，操作者应接受过麻醉科专业培训，特殊病例争取邀请麻醉科医生参与；通过交流和关心体贴，与病人建立良好医患关系，取得病人信任并增强自信心；使用笑气前要做好宣教工作，并获得病人书面签署的知情同意书；笑气使用前和结束后要给予充足纯氧吸入；采用逐步增加笑气浓度的方法来达到理想的镇静状况；拔牙、小手术等有疼痛的操作要联合局麻；笑气所需浓度因人而异，不同病人对于笑气的需要量是不同的；同一病人不同时间对于笑气的需要量也可能是不同的；笑气浓度在整个清醒镇静过程中需要根据操作刺激的强弱进行调整；镇静要在工作人员监测下进行，不能让病人独处；避免病人过度镇静；要有准确可靠的病历记录。
