赵勇 口腔医学博士
种植义齿是口腔医学发展史上的一大创举。是采用人工种植体植入颌骨获取固位支持的修复体。精确的种植手术、生理性的修复是种植义齿成功的关键。所有这些都依赖于完善的术前检查诊断、术中准确定位和植入。影像学检查可提供颌骨形态、骨质密度、重要骨结构部位信息。常用的影像检查方法有：根尖片、咬合片、曲面体层摄影、头颅测量技术等, 但失真明显, 不能获得颌骨的横断面及立体影像、关键骨结构如下牙槽神经管、上颌窦底等定位不准确、不能进行骨密度量化等,近年来应用螺旋CT、曲面CT及牙科软件分析颌骨结构, 进行三维重建等牙种植术前评估取得明显进展[1，2 ] 。
1．影像检查在种植修复的目的
①诊断手术部位疾患。②种植部位颌骨特殊解剖结构的分析,如上颌窦底、下牙槽神经管、颏孔、鼻腭管等。③、骨形态分析,如尖锐牙槽嵴、下颌下凹、拔牙后牙槽骨改建和恢复情况。④分析种植部位骨量, 骨皮质和骨松质的密度和厚度。⑤骨移植物检查[3] 。
2．种植检查设计中的应用
在种植义齿术前获得患者颌骨的质和量以及解剖结构的足够信息, 可以帮助临床医师正确选择种植体的类型、长度, 在植入手术中根据这些信息保持特定的植入角度和深度以避免损伤主要的神经血管及造成种植体贯通颌面腔窦。种植体能否准确植入牙槽骨的理想部位, 是种植手术成功的关键, 关系到种植义齿修复能否获得满意的功能及美观效果[ 4,5 ]。通常有如下检查方法：
2．1 口内X光照片( Intraoral radiography)
又叫根尖片，是牙种植手术前检查的常用影像学方法。该法简捷，价格便宜，放射剂量少。可提供局部骨小梁细节及其解剖关系；空间分辨率比CT高；但是由于每次的X线源、被摄体、胶片的角度不固定, 暴光和冲洗条件不同。影像的可比性、重复性差；没有颌骨横断面信息，范围局限[6]。
Digora数字成像系统因成像质量好、速度快、图像可长期储存、输出方便、还可以进行骨密度测定。尤其适用于前牙区的放射检查[7]。
2．2 全景片(panoramic radiography ,OP)
是牙种植设计最常用的标准方法。可显示整个颌骨的全景,易于发现颌骨病变(囊肿、骨折等) 和重要结构。简便易行,费用低廉。结合嵌有已知直径的不透X线的参照物的外科模板能较准确地测量牙槽嵴的高度。放射剂量少,Kasselbaum等1992 年报道仅为47μGy[8] 。与根尖片相同，OP仍缺乏颌骨横断面信息，无法评价颌骨密度，清晰度不及根尖片。放大失真可达到0～36 % ,而且每个部位的放大率又不同, 即使经验丰富的医师都不易辨明下牙槽嵴顶-下牙槽神经管的精确距离，下颌神经管确切方位也难于判断[9]。
2．3 侧位投影测量片(L ateral cephalometric radiography)
从矢状面考察颌骨的质量, 确定骨高度、前牙区的植入体的倾斜度, 可以获得软、硬组织的侧貌信息, 并能对修复后侧貌外形的改变作一定的预测。简单易行, 应用广泛(需口腔正畸、正颌外科联合治疗者)。缺点是获得的信息仅局限于正中矢状面的侧貌解剖形态。
2．4 常规线性体层摄影(conventional linear tomography ,LT)
主要用于上颌骨、下颌骨后部及单个种植体术前检查[10 ]。当仅需要局部区域信息时如单个种植体植入且植入区不牵涉到复杂结构, 选用该手段可以避免患者接受不必要的放射剂量。缺点是操作时间长, 技能水平要求高, 定位必须精确[11]。
2．5 螺旋CT( spiral computed tomography ,SCT)
SCT及牙科三维重建软件近年大量应用于种植术前评估。SCT能以层厚1mm,层距1mm逐层扫描,一次扫描可得到颌骨全部信息,将扫描信息输入电脑, 利用SCT固有的软件或牙科专门重建软件可以重建颌骨三维立体、侧横断面、矢状面、冠状面及曲面体层影像等。SCT优点: ①稳定的放大率。②对比度和清晰度好。③更容易辨别骨或羟基磷灰石植入物。④多层面影像(multiplanar views) 。⑤颌骨三维重建，这一特点对于骨膜下种植的设计，特别有利。不但可以减少手术次数，还可以应用CAT-CAM技术，快速、精确成形颌骨外貌，术前预先制作种植支架。⑥能进行牙种植术前模拟。⑦三维重建软件使种植手术更精确、更安全、更有预见性。缺点: ①重建软件用途局限。②检查费用高, 放射剂量大大超过常规摄片,特别是扫描层数多时(一般为50 层) 。③空间分辨率低于口内根尖片。④致密物体(如银汞合金、原有的种植体、存留的天然牙等) 导致伪影,以致不能观察种植体- 颌骨界面情况。⑤仍然有0～6 %的失真[12] 。
2．6 MRI(magnetic resonance imagining ,MRI)
MRI 在口腔种植方面的应用报道较少, 不能直接检查骨组织,而主要是通过骨与软组织如脂肪、骨髓的对比间接进行骨影像分析, 骨和牙釉质等硬组织在MRI 影像中表现为黑色, 而水、软组织等表现为浅色。优点: ①不改变病人体位可获得任何方位的体层影像。②影像精确、对比度好,软组织分辨率高,能较清楚显示神经、血管。③与CT不同,没有伪影(铁磁物质除外) ,对银汞合金、钛、牙釉质、大部分不锈钢均能产生良好的影像。④、没有辐射污染,是完全无损伤性检查。缺点: ①费用昂贵。②检查时间较长。③对骨质改变的显示不如CT, 不能显示骨小梁。④对铁磁性物质敏感,产生变形伪影。⑤对安装有金属起搏器和动脉瘤夹的患者不能进行检查, 因有造成移位的危险[13] 。
CT或MRI三维重建结合现代计算机技术，可准确、快速地提取患者骨骼特定截面的二维数据，通过数字图像软件对其进行处理，获得二维层数据或转化为三维点云数据，在后续工艺中，对获取的数据根据实际需要处理，并将数据输入相应的成形机。即可快速成型骨骼原型。不但可以通过这一模型精确制作完全个性化的种植体支架（包括上部和下部结构），还十分有利于与种植修复患者进行直观的交流和沟通，也有助于科研教学。
3. 受植区骨结构的三维定量测定[14]
骨结构的三维定量测定是种植的放射诊治的重点。受植颌骨区域解剖结构与形态的精确显示对于牙种植手术而言,最为重要地是术前能对受植区颌骨结构和形态有一个充分、客观地认识。
传统X线成像把三维解剖结构的上、下颌骨摄成了二维的平面图像,因此,获取的影像信息由于存在影像重叠、放大与失真而使临床医师难以科学、精确合理的实施牙种植手术。由此引起的术中、术后并发症,种植修复设计的不合理性往往影响了口腔种植修复的成功率。CT 图像能够真实显示上下颌骨的重要解剖结构诸如下颌神经管、颏孔、上颌窦、鼻腔底和切牙管。应用侧断层图像能精确显示牙槽骨颊舌(腭) 方向上的形态,上颌窦壁的厚度、上颌神经管的确切位置。通过侧断层图像还可显示切牙管前方有无足够的骨量来进行种植。由于常规X线平片存在非1∶1 关系显示投照物体图像的缺陷,临床依靠根尖片、全景片或头颅定位片确定受植颌骨结构与尺度往往造成误导和偏差,从而导致种植外科的失败。CT 扫描成像显示颌骨结构均为1∶1 关系即Life size ,故可参照侧断层及曲面断层图像侧方的毫米标尺便可进行受植骨结构的定量测距,从而获取种植所需的数据。应用CT 多平面重组软件(CT/MPR) 不仅可以测得每一侧断层图像上颌骨的高度、宽度,而且还能进行上下颌骨的形态分析(MSPA) 。
4．种植手术中的应用
近两年影像学在种植术中的应用主要是种植手术定位系统的开发。可以通过术中实时监控种植床的预备，如种植床的深度，方向，直径等。从而有效防止侧穿骨壁、损伤邻近神经、血管和窦腔。
5．术后及种植修复后的应用
种植义齿修复过程中,放射学分析除用于治疗计划的制定以外,还可用于术后长期评价种植体骨整合状况、观察种植体周围骨吸收及其治疗效果等的评价。种植体边缘骨吸收程度不仅反映种植体的骨支持情况,还预示其成功与失败。目前,曲面断层片和牙片是评价种植体边缘骨吸收的主要方法,但受各种因素的影响致使图像质量欠佳,对种植体边缘骨吸收的观察也存在较大的误差。近年来数字化技术在牙科领域的应用日益增多,特别是放射直视影像(radiovisiograph ,RVG) 的应用,对种植体边缘骨吸收程度进行测量分析, RVG影像弥补了上述某些方面的不足,它由传感器接受图像信息,并转换为数字信息在监控器上呈现,不需暗室处理,而且曝光时间少[15] 。由于种植体的长度已知,在骨吸收的分析中利用种植体的长度可以推算出骨吸收的程度。对于微小区域的骨吸收,可用Trophy 软件中的分析系统加强该区域的灰度对比,也可用颜色对比显示骨吸收,以减少测量误差。在纵向研究中,还可将不同时期患者的同一种植体的RVG影像用于数字减影分析,从减影图像上测量骨吸收区域的二维改变[16]。
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